من المعروف أن أنسجة القرنية ضعيفة لا تستطيع التماسك والاحتفاظ بشكلها الطبيعي، فهي تبدأ في التمدد في سن المراهقة، ويستمر هذا التمدد لدى نسبة من مرضى المخروطية (نحو 20 في المائة) حتى تصل إلى مرحلة لا بد فيها من التدخل لعلاجها.
ويوجد لدى الجسم نظام داخلي لمقاومة هذا التمدد ومنعه من إحداث ضرر داخل العين، وهو قد ينجح في بعض الأحيان في إيقاف تدهور هذا المرض.
هذا النظام الداخلي يسمى «كروس لينكنج»، فالأنسجة يرتبط بعضها ببعض بروابط تسمى «كروس لينكس»، وعند زيادة هذه الروابط فإن تماسك الأنسجة يزداد، وهناك عوامل تساعد على زيادة تكون هذه الروابط الداخلية «كروس لينكس» منها السن، فقد وُجد أنه كلما تقدم الإنسان في العمر ازداد تكون هذه الروابط الداخلية، وهذا ما يفسر توقف المرض عند سن الأربعين.
عامل آخر يساعد على زيادة تكون الروابط الداخلية، هو ارتفاع نسبة السكر داخل الأنسجة، وهذا ما يفسر انخفاض نسبة القرنية المخروطية بين مرضى داء السكري للصغار مقارنة بالأشخاص الطبيعيين.
هذه العوامل دفعت مجموعة من المتخصصين للتفكير في طريقة صناعية لزيادة الروابط الداخلية، ومن هنا جاءت فكرة العلاج الضوئي الكيميائي «كروس لينكنج» (Corneal Cross Linking).
علاج ضوئي كيميائي
فكرة العلاج تتلخص في تشبيع أنسجة القرنية بمادة الرايبوفلافين (Riboflavin) وذلك لمدة نصف ساعة يتم خلالها تقطير هذه المادة على سطح العين بكثافة (نقطة كل عدة دقائق لمدة نصف ساعة)، بعد ذلك يتم تسليط الأشعة فوق البنفسجية (Ultra violet rays) على سطح القرنية لمدة نصف ساعة أخرى فيحدث تفاعل بين الأشعة والمادة الكيميائية يؤدي إلى تقوية الروابط بين الأنسجة، وبالتالي يزداد تماسك القرنية (Corneal Hysteresis).
وقد قامت بعض الشركات الطبية بصناعة أجهزة مخصصة لقياس تماسك القرنية، ووجد أن مقاس تماسك القرنية ارتفع بدرجة ملحوظة خلال الفترة الأولى بعد إجراء العملية، ولكن على الرغم من هذا الارتفاع الملحوظ والسريع في مقياس تماسك القرنية بعد عمليات «كروس لينكنغ» فإن التحسن الإكلينيكي الذي يشعر به المريض بطيء ويصل مداه خلال ستة أشهر.
ووجد من خلال عدد من الدراسات الأوروبية (الإيطالية والألمانية) أن المريض قد يتخلص من درجتين إلى ثلاث درجات من الانحراف، وبالتالي قد تنتفي الحاجة إلى لبس العدسات الصلبة، وقد يتمكن المريض من الرؤية بوضوح بالنظارة أو بالعدسات اللينة.
إذن نحن أمام عملية ليس الهدف منها تخليص المريض من عناء لبس النظارة والعدسة بقدر ما تهدف لإيقاف الضعف التدريجي الذي يصيب القرنية المخروطية، وتحاول مساعدة المريض على أن يتمتع برؤية جيدة وتعالجه قبل أن تستفحل حالته.
أمر آخر ينبغي مراعاته عند الحديث عن عمليات «كروس لينكنج» وهو ضرورة توافر باقي الشروط المطلوبة لنجاح العملية وأهمها ألا تقل سماكة القرنية عن 400 ميكرون، وأن تخلو من عتامات أو سحابات أو جفاف شديد.
«كروس لينكنج» والليزر
ما مدى إمكانية الجمع بين الليزر والـ«كروس لينكنج» بحيث يتم تصحيح الانحراف غير المنتظم بواسطة الليزر (الإكزيمر ليزر) ويتم إيقاف تقدم القرنية المخروطية باستخدام الـ«كروس لينكنج»؟
معايير محددة لا بد من وجودها قبل الجمع بين الوسيلتين تتلخص في العوامل التالية:
- توافر مستوى نظر جيد بالنظارات قبل العملية، لا يقل عن 20/25.
- لا تزيد درجة تحدب القرنية على 50 درجة.
- لا تقل سماكة القرنية عن 450 ميكرونا.
- ألا يتجاوز التصحيح الطبي أكثر من 50 ميكرونا.
- أن يكون التصحيح بالطريقة المخصوصة أو المطورة(Custom) بدلا من الطريقة التقليدية.
إذا توافرت المعايير السابقة فإن هناك احتمالا لا بأس به أن يتم التخلص من النظارة وتحسين الرؤية وإيقاف تقدم المرض، وهنا نستطيع القول إن الـ«كروس لينكنج» هو علاج ضوئي كيميائي يهدف إلى تماسك القرنية وزيادة صلابتها، وهو العلاج الأحدث والأكثر أمانا للقرنية المخروطية المبكرة.
حلقات لعلاج القرنية
حلقات القرنية تصنع من مادة صلبة تسمى اختصارا «بي بي إم إيه» (P.P.M.A) وتكون على شكل أقل بقليل من نصف قوس (150 ـ 160 درجة).
وتأتي بعدة مقاسات تبدأ من 0.25 مليمتر، وتتلخص فكرة هذا العلاج في أن زراعة هذه العدسات داخل القرنية تؤدي إلى تغيير في درجة تقوس القرنية، وبالتالي تصحيح النقص الناتج عن ذلك.
ومع بداية اكتشاف هذه الحلقات تم استخدامها لعلاج قصر النظر الصغير (أقل من 3 درجات) واستطاعت الشركة المصنعة لهذه الحلقات الحصول على موافقة وكالة الغذاء والدواء الأميركية(F.D.A) لاستخدامها في تصحيح قصر النظر.
ولكن ما لبثت عمليات الليزك أن حلت محل هذه الحلقات نظرا لسهولتها وارتفاع نسبة نجاحها مقارنة بعمليات زراعة الحلقات والتي قد تحتاج إلى وقت أطول وتجهيزات جراحية خاصة.
أما في الوقت الحاضر فإن أشهر استخدامين للحلقات هما:
1 ـ القرنية المخروطية المتوسطة.
2 ـ القرنية المخروطية عقب عمليات الليزك.
ولهذا النوع من العلاج عيوبا ومزايا.
مزايا الحلقات
- سهولة إجراء هذه العملية مقارنة بزراعة القرنية.
- سهولة إزالة هذه الحلقات عند الحاجة لذلك.
- تقليل تدهور القرنية، وبالتالي تأخير الحاجة إلى إجراء زراعة القرنية.
عيوب الحلقات
- لا تصحح كامل النظر.
- لا توقف التدهور الذي يحصل لبعض مرضى القرنية المخروطية، وبالتالي ليس هناك تأكيد على أن المريض لن يحتاج لزراعة قرنية.
وتوجد حاليا عدة أنواع من الحلقات تنتجها شركات مختلفة، هذا بالإضافة إلى نوع جديد من الحلقات على شكل دائري يسمى «مايورينغ Myoring».
وعلى الرغم من أن الحلقات لا تعتبر علاجا جذريا لمشكلة القرنية المخروطية، فإن هناك شريحة من المرضى يمكن أن تستفيد من هذا البديل، خصوصا عندما يتقدم المرض بالقرنية المخروطية ويصعب علاجها بالنظارات أو العدسات الصلبة ونصبح أمام خيارين أحلاهما مر، الأول زراعة القرنية وهي عملية كبيرة وتحتاج إلى وجود نسيج طبيعي لمريض حديث الوفاة، والثاني زراعة الحلقات والتي قد تؤخر المرض كثيرا، ولكن لا نستطيع الجزم إذا كانت ستوقفه أم لا.
ولذلك من المهم عند تناول هذا البديل أن يستوعب المريض طبيعة المرض الذي يعانيه ومحدودية الخيارات المتاحة.
فتركيب الحلقات يمكن أن يتم، وقد ينجح في إيقاف تطور القرنية المخروطية، وبالتالي يتمتع المريض برؤية معقولة حتى ولو بمساعدة النظارة، ويتجنب الوصول إلى مرحلة زراعة القرنية والتي كما أسلفنا تحتاج إلى وجود نسيج حي من متبرع، ويحتاج إلى متابعة طويلة قد تمتد لأكثر من سنة قبل الوصول إلى مرحلة الشفاء الكامل.
«الإنتراليز» لتركيب الحلقات
هناك تطورا آخر يجدر الحديث عنه، مبدأه «كلما زرعت الحلقات في أعماق القرنية كانت النتيجة أفضل».
فلقد مكنت أجهزة الإنتراليز (Intralase) (أجهزة قطع القرنية بالضوء) أطباء العيون من وضع هذه الحلقات في أكبر عمق ممكن داخل القرنية بدقة كبيرة وبعيدا عن التخمين والتقدير اليدوي.
فقدرة المشرط الضوئي على صنع حفر داخل القرنية دون المساس بالسطح وبدقة متناهية مكنت الجراحين من تركيب الحلقات بصورة أفضل من التركيب بالطريقة اليدوية.
وتتكون عملية تركيب حلقات القرنية بتقنية الإنتراليز من 3 خطوات رئيسية:
- حفر نفق دائري في القرنية بدون شفرة بواسطة المشرط الضوئي (الإنتراليز).
- إجراء قطع سطحي يستخدم لإدخال الحلقات.
- تركيب الحلقات داخل القرنية.
وهناك أمر آخر ينبغي التنويه به هو سهولة إزالة هذه الحلقات في حالة حدوث مضاعفات تستدعي إزالتها.
ويختتم د.الطويرقي الموضوع بقوله إن هناك شريحة صغيرة من مرضى القرنية المخروطية قد يستفيدون من هذه الحلقات وبالتالي تجنبهم مخاطر وتعقيدات زراعة القرنية.
ويوجد لدى الجسم نظام داخلي لمقاومة هذا التمدد ومنعه من إحداث ضرر داخل العين، وهو قد ينجح في بعض الأحيان في إيقاف تدهور هذا المرض.
هذا النظام الداخلي يسمى «كروس لينكنج»، فالأنسجة يرتبط بعضها ببعض بروابط تسمى «كروس لينكس»، وعند زيادة هذه الروابط فإن تماسك الأنسجة يزداد، وهناك عوامل تساعد على زيادة تكون هذه الروابط الداخلية «كروس لينكس» منها السن، فقد وُجد أنه كلما تقدم الإنسان في العمر ازداد تكون هذه الروابط الداخلية، وهذا ما يفسر توقف المرض عند سن الأربعين.
عامل آخر يساعد على زيادة تكون الروابط الداخلية، هو ارتفاع نسبة السكر داخل الأنسجة، وهذا ما يفسر انخفاض نسبة القرنية المخروطية بين مرضى داء السكري للصغار مقارنة بالأشخاص الطبيعيين.
هذه العوامل دفعت مجموعة من المتخصصين للتفكير في طريقة صناعية لزيادة الروابط الداخلية، ومن هنا جاءت فكرة العلاج الضوئي الكيميائي «كروس لينكنج» (Corneal Cross Linking).
علاج ضوئي كيميائي
فكرة العلاج تتلخص في تشبيع أنسجة القرنية بمادة الرايبوفلافين (Riboflavin) وذلك لمدة نصف ساعة يتم خلالها تقطير هذه المادة على سطح العين بكثافة (نقطة كل عدة دقائق لمدة نصف ساعة)، بعد ذلك يتم تسليط الأشعة فوق البنفسجية (Ultra violet rays) على سطح القرنية لمدة نصف ساعة أخرى فيحدث تفاعل بين الأشعة والمادة الكيميائية يؤدي إلى تقوية الروابط بين الأنسجة، وبالتالي يزداد تماسك القرنية (Corneal Hysteresis).
وقد قامت بعض الشركات الطبية بصناعة أجهزة مخصصة لقياس تماسك القرنية، ووجد أن مقاس تماسك القرنية ارتفع بدرجة ملحوظة خلال الفترة الأولى بعد إجراء العملية، ولكن على الرغم من هذا الارتفاع الملحوظ والسريع في مقياس تماسك القرنية بعد عمليات «كروس لينكنغ» فإن التحسن الإكلينيكي الذي يشعر به المريض بطيء ويصل مداه خلال ستة أشهر.
ووجد من خلال عدد من الدراسات الأوروبية (الإيطالية والألمانية) أن المريض قد يتخلص من درجتين إلى ثلاث درجات من الانحراف، وبالتالي قد تنتفي الحاجة إلى لبس العدسات الصلبة، وقد يتمكن المريض من الرؤية بوضوح بالنظارة أو بالعدسات اللينة.
إذن نحن أمام عملية ليس الهدف منها تخليص المريض من عناء لبس النظارة والعدسة بقدر ما تهدف لإيقاف الضعف التدريجي الذي يصيب القرنية المخروطية، وتحاول مساعدة المريض على أن يتمتع برؤية جيدة وتعالجه قبل أن تستفحل حالته.
أمر آخر ينبغي مراعاته عند الحديث عن عمليات «كروس لينكنج» وهو ضرورة توافر باقي الشروط المطلوبة لنجاح العملية وأهمها ألا تقل سماكة القرنية عن 400 ميكرون، وأن تخلو من عتامات أو سحابات أو جفاف شديد.
«كروس لينكنج» والليزر
ما مدى إمكانية الجمع بين الليزر والـ«كروس لينكنج» بحيث يتم تصحيح الانحراف غير المنتظم بواسطة الليزر (الإكزيمر ليزر) ويتم إيقاف تقدم القرنية المخروطية باستخدام الـ«كروس لينكنج»؟
معايير محددة لا بد من وجودها قبل الجمع بين الوسيلتين تتلخص في العوامل التالية:
- توافر مستوى نظر جيد بالنظارات قبل العملية، لا يقل عن 20/25.
- لا تزيد درجة تحدب القرنية على 50 درجة.
- لا تقل سماكة القرنية عن 450 ميكرونا.
- ألا يتجاوز التصحيح الطبي أكثر من 50 ميكرونا.
- أن يكون التصحيح بالطريقة المخصوصة أو المطورة(Custom) بدلا من الطريقة التقليدية.
إذا توافرت المعايير السابقة فإن هناك احتمالا لا بأس به أن يتم التخلص من النظارة وتحسين الرؤية وإيقاف تقدم المرض، وهنا نستطيع القول إن الـ«كروس لينكنج» هو علاج ضوئي كيميائي يهدف إلى تماسك القرنية وزيادة صلابتها، وهو العلاج الأحدث والأكثر أمانا للقرنية المخروطية المبكرة.
حلقات لعلاج القرنية
حلقات القرنية تصنع من مادة صلبة تسمى اختصارا «بي بي إم إيه» (P.P.M.A) وتكون على شكل أقل بقليل من نصف قوس (150 ـ 160 درجة).
وتأتي بعدة مقاسات تبدأ من 0.25 مليمتر، وتتلخص فكرة هذا العلاج في أن زراعة هذه العدسات داخل القرنية تؤدي إلى تغيير في درجة تقوس القرنية، وبالتالي تصحيح النقص الناتج عن ذلك.
ومع بداية اكتشاف هذه الحلقات تم استخدامها لعلاج قصر النظر الصغير (أقل من 3 درجات) واستطاعت الشركة المصنعة لهذه الحلقات الحصول على موافقة وكالة الغذاء والدواء الأميركية(F.D.A) لاستخدامها في تصحيح قصر النظر.
ولكن ما لبثت عمليات الليزك أن حلت محل هذه الحلقات نظرا لسهولتها وارتفاع نسبة نجاحها مقارنة بعمليات زراعة الحلقات والتي قد تحتاج إلى وقت أطول وتجهيزات جراحية خاصة.
أما في الوقت الحاضر فإن أشهر استخدامين للحلقات هما:
1 ـ القرنية المخروطية المتوسطة.
2 ـ القرنية المخروطية عقب عمليات الليزك.
ولهذا النوع من العلاج عيوبا ومزايا.
مزايا الحلقات
- سهولة إجراء هذه العملية مقارنة بزراعة القرنية.
- سهولة إزالة هذه الحلقات عند الحاجة لذلك.
- تقليل تدهور القرنية، وبالتالي تأخير الحاجة إلى إجراء زراعة القرنية.
عيوب الحلقات
- لا تصحح كامل النظر.
- لا توقف التدهور الذي يحصل لبعض مرضى القرنية المخروطية، وبالتالي ليس هناك تأكيد على أن المريض لن يحتاج لزراعة قرنية.
وتوجد حاليا عدة أنواع من الحلقات تنتجها شركات مختلفة، هذا بالإضافة إلى نوع جديد من الحلقات على شكل دائري يسمى «مايورينغ Myoring».
وعلى الرغم من أن الحلقات لا تعتبر علاجا جذريا لمشكلة القرنية المخروطية، فإن هناك شريحة من المرضى يمكن أن تستفيد من هذا البديل، خصوصا عندما يتقدم المرض بالقرنية المخروطية ويصعب علاجها بالنظارات أو العدسات الصلبة ونصبح أمام خيارين أحلاهما مر، الأول زراعة القرنية وهي عملية كبيرة وتحتاج إلى وجود نسيج طبيعي لمريض حديث الوفاة، والثاني زراعة الحلقات والتي قد تؤخر المرض كثيرا، ولكن لا نستطيع الجزم إذا كانت ستوقفه أم لا.
ولذلك من المهم عند تناول هذا البديل أن يستوعب المريض طبيعة المرض الذي يعانيه ومحدودية الخيارات المتاحة.
فتركيب الحلقات يمكن أن يتم، وقد ينجح في إيقاف تطور القرنية المخروطية، وبالتالي يتمتع المريض برؤية معقولة حتى ولو بمساعدة النظارة، ويتجنب الوصول إلى مرحلة زراعة القرنية والتي كما أسلفنا تحتاج إلى وجود نسيج حي من متبرع، ويحتاج إلى متابعة طويلة قد تمتد لأكثر من سنة قبل الوصول إلى مرحلة الشفاء الكامل.
«الإنتراليز» لتركيب الحلقات
هناك تطورا آخر يجدر الحديث عنه، مبدأه «كلما زرعت الحلقات في أعماق القرنية كانت النتيجة أفضل».
فلقد مكنت أجهزة الإنتراليز (Intralase) (أجهزة قطع القرنية بالضوء) أطباء العيون من وضع هذه الحلقات في أكبر عمق ممكن داخل القرنية بدقة كبيرة وبعيدا عن التخمين والتقدير اليدوي.
فقدرة المشرط الضوئي على صنع حفر داخل القرنية دون المساس بالسطح وبدقة متناهية مكنت الجراحين من تركيب الحلقات بصورة أفضل من التركيب بالطريقة اليدوية.
وتتكون عملية تركيب حلقات القرنية بتقنية الإنتراليز من 3 خطوات رئيسية:
- حفر نفق دائري في القرنية بدون شفرة بواسطة المشرط الضوئي (الإنتراليز).
- إجراء قطع سطحي يستخدم لإدخال الحلقات.
- تركيب الحلقات داخل القرنية.
وهناك أمر آخر ينبغي التنويه به هو سهولة إزالة هذه الحلقات في حالة حدوث مضاعفات تستدعي إزالتها.
ويختتم د.الطويرقي الموضوع بقوله إن هناك شريحة صغيرة من مرضى القرنية المخروطية قد يستفيدون من هذه الحلقات وبالتالي تجنبهم مخاطر وتعقيدات زراعة القرنية.
0 التعليقات:
إرسال تعليق